Kreislaufstoß, allgemein bekannt einfach als Stoß, ist eine lebensbedrohende medizinische Bedingung, die wegen des unzulänglichen Substrats für die aerobic Zellatmung vorkommt. In den frühen Stufen ist das allgemein ein unzulängliches Gewebeniveau von Sauerstoff.

Die typischen Zeichen des Stoßes sind niedriger Blutdruck, ein schneller Herzschlag und Zeichen des schlechten Endorgans perfusion oder "decompensation" (wie niedrige Urinproduktion, Verwirrung oder Bewusstlosigkeit). Es gibt Zeiten, dass ein Blutdruck einer Person stabil bleiben kann, aber noch in Kreislaufstoß sein kann, so ist es nicht immer ein Symptom.

Kreislaufstoß sollte mit dem emotionalen Staat des Stoßes nicht verwirrt sein, weil die zwei nicht verbunden sind. Kreislaufstoß ist ein lebensbedrohender medizinischer Notfall und einer der häufigsten Gründe des Todes für kritisch kranke Leute. Stoß kann eine Vielfalt von Effekten, allen mit ähnlichen Ergebnissen haben, aber alle beziehen sich auf ein Problem mit dem Kreislaufsystem des Körpers. Zum Beispiel kann Stoß zu hypoxemia (ein Mangel an Sauerstoff im arteriellen Blut) oder Herzstillstand führen.

Eine der Schlüsselgefahren des Stoßes ist, dass er durch einen positiven Feed-Back-Mechanismus fortschreitet. Sobald Stoß beginnt, neigt er dazu, sich schlechter zu machen. Das ist, warum die unmittelbare Behandlung des Stoßes kritisch ist.

Zeichen und Symptome

Die Präsentation des Stoßes ist mit einigen Menschen variabel, die nur minimale Symptome wie Verwirrung und Schwäche haben. Während die allgemeinen Zeichen für alle Typen des Stoßes niedriger Blutdruck, verminderte Urinproduktion und Verwirrung sind, können diese nicht immer da sein. Während eine schnelle Herzrate, diejenigen auf β-blockers, diejenigen üblich ist, die athletisch sind und in 30 % von Fällen diejenigen mit Stoß wegen der intra Unterleibsblutung eine normale oder langsame Herzrate haben können. Spezifische Subtypen des Stoßes können zusätzliche Symptome haben.

Hypovolemic

Direkter Verlust des wirksamen zirkulierenden führenden Blutvolumens:

• Ein schneller, schwacher, fadenartiger Puls wegen des verminderten Blutflusses hat sich mit tachycardia verbunden
• Kühle, feuchtkalte Haut wegen vasoconstriction und Anregung von vasoconstriction
• Schnelle und seichte Atmung wegen der mitfühlenden Nervensystem-Anregung und Azidose
• Hypothermie wegen verminderten perfusion und Eindampfung des Schweißes
• Durst und trockener Mund, wegen der flüssigen Erschöpfung
• Kalte und gesprenkelte Haut (Lederhaut marmorata), besonders äußerste Enden, wegen ungenügenden perfusion der Haut

Die Strenge des Hemorrhagic-Stoßes kann auf einer 1-4 Skala auf den physischen Zeichen sortiert werden. Das kommt dem wirksamen Verlust des Blutvolumens näher.

Cardiogenic

• Aufgeblasene Kehladern wegen des vergrößerten venösen Kehldrucks
• Schwacher oder abwesender Puls
• Arrhythmia, häufig tachycardic
• Pulsus paradoxus im Falle tamponade

Verteilend

Verteilender Stoß schließt ansteckend, anaphylactic, und Neurogenic-Ursachen ein. Die HERR-Eigenschaften kommen normalerweise in frühem septischem Stoß vor.

Septischer Stoß

• Fieber kann in Sepsis vorkommen
• Warme und schweißige Haut wegen vasodilation

Anaphylaxis

• Bienenstöcke können auf der Haut präsentieren
• Lokalisiertes Ödem, besonders um das Gesicht
• Schwacher und schneller Puls
• Atemlosigkeit und Husten wegen des Einengens von Wetterstrecken und der Schwellung des Halses

Pathophysiology

Es gibt vier Stufen des Stoßes. Da es eine komplizierte und dauernde Bedingung ist, gibt es keinen plötzlichen Übergang von einer Bühne bis das folgende. An einem Zellniveau ist Stoß Sauerstoff-Nachfrage, die größer ist als Sauerstoff-Versorgung.

Initiale

Während dieser Bühne verursacht der Staat von hypoperfusion Hypoxie. Wegen des Mangels an Sauerstoff führen die Zellen anaerobic Atmung durch. Seit Sauerstoff ist der Endelektronenakzeptor in der Elektrontransportkette nicht reichlich, das verlangsamt Zugang von pyruvate in den Zyklus von Kreb, auf seine Anhäufung hinauslaufend. Das Ansammeln pyruvate wird umgewandelt, um durch das Laktat dehydrogenase Milch abzusondern und folglich Milch abzusondern, wächst (das Verursachen der Milchazidose) an.

Ausgleichend

Diese Bühne wird durch den Körper charakterisiert, der physiologische Mechanismen einschließlich biochemischer und hormonaler Nervenmechanismen in einem Versuch verwendet, die Bedingung umzukehren. Infolge der Azidose wird die Person beginnen zu hyperventilieren, um den Körper des Kohlendioxyds (CO) zu befreien. CO handelt indirekt, um das Blut und durch das Entfernen davon anzusäuern, der Körper versucht, den pH des Bluts zu erheben. Die baroreceptors in den Arterien entdecken den resultierenden hypotension, und verursachen die Ausgabe von epinephrine und norepinephrine. Norepinephrine verursacht predominately vasoconstriction mit einer milden Zunahme in der Herzrate, wohingegen epinephrine predominately eine Zunahme in der Herzrate mit einer kleinen Wirkung auf den Gefäßton verursacht; die vereinigte Wirkung läuft auf eine Zunahme im Blutdruck hinaus. Das ist als Reflex von Cushing bekannt, und seine Triade ist die subjektive sich identifizierende Eigenschaft dieser Bühne. Renin-angiotensin Achse wird aktiviert und arginine vasopressin (Antidiuretisches Hormon; ADH) wird veröffentlicht, um Flüssigkeit über die Nieren zu erhalten. Diese Hormone veranlassen den vasoconstriction der Nieren, gastrointestinal Fläche und andere Organe, Blut zum Herzen, den Lungen und dem Gehirn abzulenken. Der Mangel am Blut zum Nierensystem verursacht die charakteristische niedrige Urinproduktion. Jedoch nehmen die Effekten der Renin-angiotensin Achse Zeit in Anspruch und sind von wenig Wichtigkeit zur unmittelbaren homeostatic Vermittlung des Stoßes.

Progressiv

Wenn die Ursache der Krise nicht erfolgreich behandelt wird, wird der Stoß zur progressiven Bühne weitergehen, und die ausgleichenden Mechanismen beginnen zu scheitern. Wegen des verminderten perfusion der Zellen entwickeln sich Natriumsionen innerhalb, während Kalium-Ionen ausströmen. Als anaerobic Metabolismus geht weiter, die metabolische Azidose des Körpers, der arteriolar vergrößernd, den glatter Muskel und vorkapillare Schließmuskeln solch entspannen, dass Blut in den Haargefäßen bleibt. Wegen dessen wird der hydrostatische Druck zunehmen und, verbunden mit der Histamin-Ausgabe, das wird zu Leckage von Flüssigkeit und Protein in die Umgebungsgewebe führen. Weil diese Flüssigkeit, die Blutkonzentration und Viskositätszunahme verloren wird, sludging des Mikroumlaufs verursachend. Der anhaltende vasoconstriction wird auch die Lebensorgane veranlassen, wegen reduzierten perfusion in Verlegenheit gebracht zu werden. Wenn der Darm genug ischemic wird, können Bakterien in den Blutstrom eingehen, auf die vergrößerte Komplikation des Endotoxic-Stoßes hinauslaufend.

Widerspenstig

In dieser Bühne haben die Lebensorgane gescheitert, und der Stoß kann nicht mehr umgekehrt werden. Gehirnschaden und Zelltod kommen vor, und Tod wird nahe bevorstehend vorkommen. Einer der primären Gründe, dass Stoß an diesem Punkt irreversibel ist, ist so viel zellularer ATP ist in Adenosin ohne Sauerstoff als ein Elektronempfänger in der mitochondrial Matrix erniedrigt worden. Adenosin leicht perfuses aus Zellmembranen in extracellular Flüssigkeit, Haargefäß vasodilation fördernd, und wird dann in Harnsäure umgestaltet. Weil Zellen nur Adenosin an einer Rate von ungefähr 2 % des Gesamtbedürfnisses der Zelle pro Stunde erzeugen können, sogar Sauerstoff wieder herzustellen, ist an diesem Punkt sinnlos, weil es kein Adenosin zu phosphorylate in ATP gibt.

Septischer Stoß

• Körperleukozyt-Festkleben an das endothelial Gewebe
• Reduzierter contractility des Herzens
• Aktivierung der Koagulationspfade, auf verbreitete Intragefäßkoagulation hinauslaufend
• Vergrößerte Niveaus von neutrophils

Hauptmanifestationen werden wegen der massiven Ausgabe des Histamins erzeugt, das intensiven vasodilatation verursacht

Diagnose

Die ersten in Stoß gesehenen Änderungen sind eine vergrößerte Herzproduktion, die von einer Abnahme in der venösen Mischsauerstoff-Sättigung (SmvO2), wie gemessen, in der Lungenarterie über einen Lungenarterie-Katheter gefolgt ist. Venöse Hauptsauerstoff-Sättigung (ScvO2), wie gemessen, über eine Hauptlinie entspricht gut SmvO2 und ist leichter zu erwerben. Wenn Stoß-Fortschritte anaerobic Metabolismus beginnen werden, mit einem vergrößerten Blut Milchsäure als das Ergebnis vorzukommen. Während viele Laborversuche normalerweise durchgeführt werden, gibt es keinen Test, der entweder macht oder die Diagnose ausschließt. Ein Brust-Röntgenstrahl oder Notabteilungsultraschall können nützlich sein, um Volumen-Staat zu bestimmen.

Differenzialdiagnose

Stoß ist ein allgemeiner Endpunkt von vielen medizinischen Bedingungen. Es ist in vier auf der zu Grunde liegenden Ursache gestützte Haupttypen geteilt worden: hypovolemic, verteilend, cardiogenic und hemmend. Einige zusätzliche Klassifikationen werden gelegentlich verwendet einschließlich: Endocrinologic-Stoß.

Hypovolemic

Das ist der allgemeinste Typ des Stoßes und wird durch das ungenügende zirkulierende Volumen verursacht. Seine primäre Ursache ist Blutsturz (inner und/oder äußerlich), oder Verlust von Flüssigkeit vom Umlauf. Das Erbrechen und Diarrhöe ist der häufigste Grund in Kindern. Mit anderen Ursachen einschließlich Brandwunden, Umweltaussetzung und Überurinverlustes wegen diabetischen ketoacidosis und Zuckerkrankheit insipidus.

Cardiogenic

Dieser Typ des Stoßes wird durch den Misserfolg des Herzens verursacht, effektiv zu pumpen. Das kann erwartet sein, zum Herzmuskel meistenteils von einem großen myocardial Infarkt zu beschädigen. Andere Ursachen des Cardiogenic-Stoßes schließen dysrhythmias, cardiomyopathy/myocarditis, Congestive-Herzversagen (CHF), contusio cordis, oder Herzklappe-Probleme ein.

Hemmend

Hemmender Stoß ist wegen des Hindernisses des Blutflusses außerhalb des Herzens. Mehrere Bedingungen können auf diese Form des Stoßes hinauslaufen.

• Herztamponade, in dem die Flüssigkeit im pericardium Zustrom des Bluts ins Herz (venöse Rückkehr) verhindert. Constrictive pericarditis, in dem der pericardium zurückweicht und hart wird, ist in der Präsentation ähnlich.
• Spannung pneumothorax Durch den vergrößerten Intrabrustdruck, bloodflow zum Herzen wird (venöse Rückkehr) verhindert.
• Lungenembolie ist das Ergebnis eines thromboembolic Ereignisses im bloodvessels der Lungen und hindert die Rückkehr des Bluts zum Herzen.
• Aortastenosis hindert Umlauf durch das Versperren der ventrikulären Ausfluss-Fläche

Verteilend

Verteilender Stoß ist wegen der verschlechterten Anwendung von Sauerstoff und so Produktion der Energie durch die Zelle. Beispiele dieser Form des Stoßes sind:

• Septischer Stoß ist der häufigste Grund des verteilenden Stoßes. Verursacht durch eine überwältigende Körperinfektion, die vasodilation hinausläuft, hypotension führend. Septischer Stoß kann durch das Gramm negative Bakterien solcher als (unter anderen) Escherichia coli, Arten von Proteus, Klebsiella pneumoniae verursacht werden, die einen endotoxin veröffentlichen, der nachteilige biochemische, immunologische und gelegentlich neurologische Effekten erzeugt, die für den Körper und die anderen mit dem Gramm positiven Kokken, wie pneumococci und streptococci, und bestimmte Fungi sowie mit dem Gramm positive Bakterientoxine schädlich sind. Septischer Stoß schließt auch einige Elemente des Cardiogenic-Stoßes ein. 1992 hat das ACCP/SCCM Einigkeitskonferenzkomitee septischen Stoß definiert:" ...sepsis-veranlasste hypotension (systolic Blut setzen Die klassischen Symptome unter Druck, schließen einen langsamen heartrate erwarteten zum Verlust des mitfühlenden Herztons und der warmen Haut wegen der Ausdehnung des peripherischen Geäders ein. (Dieser Begriff kann mit Rückgratstoß verwirrt sein, der ein wiedergutzumachender Verlust der Funktion des Rückenmarks nach Verletzung ist und sich auf die haemodynamic Instabilität per se nicht bezieht.)

Endokrin

Gestützt auf endokrinen Störungen wie:

• Hypothyroidism (Kann als eine Form des Stoßes von Cardiogenic betrachtet werden), in kritisch kranken Patienten, reduziert Herzproduktion und kann zu hypotension und Atmungsunzulänglichkeit führen.
• Thyrotoxicosis (Stoß von Cardiogenic)
• kann einen umkehrbaren cardiomyopathy veranlassen.
• Akute Nebennierenunzulänglichkeit (Verteilender Stoß) ist oft das Ergebnis, corticosteroid Behandlung zu unterbrechen, ohne die Dosierung zuzuspitzen. Jedoch können Chirurgie und zwischenaktuelle Krankheit in Patienten auf der corticosteroid Therapie, ohne die Dosierung anzupassen, um sich für vergrößerte Voraussetzungen einzustellen, auch auf diese Bedingung hinauslaufen.
• Verhältnisnebennierenunzulänglichkeit (Verteilender Stoß) in kritisch kranken Patienten, wo gegenwärtige Hormonniveaus ungenügend sind, um die höheren Nachfragen zu befriedigen

Management

Die besten Beweise bestehen für die Behandlung des septischen Stoßes in Erwachsenen, und weil der pathophysiology ähnlich in Kindern und anderen Typen der Schocktherapie scheint, ist das zu diesen Gebieten extrapoliert worden. Management kann das Sichern der Wetterstrecke über intubation einschließen, um die Arbeit des Atmens zu vermindern, Sauerstoff-Ergänzung, intravenöse Flüssigkeiten und ein passives Bein erheben (nicht Position von Trendelenburg), und Bluttransfusionen. Es ist wichtig, die Person warm zu halten sowie entsprechend Schmerz und Angst zu führen, weil diese Sauerstoff-Verbrauch vergrößern können.

Flüssigkeiten

Aggressive intravenöse Flüssigkeiten werden in den meisten Typen des Stoßes empfohlen (z.B normaler 1-2-Liter-Salzbolus mehr als 10 Minuten oder 20ml/kg in einem Kind), der gewöhnlich errichtet wird, weil die Person weiter bewertet wird. Welche intravenöse Flüssigkeit, Kolloide oder crystalloids höher ist, bleibt unentschieden. So, da crystalloids weniger teuer sind, werden sie empfohlen. Wenn die Person in Stoß bleibt, nachdem sich anfängliche Wiederbelebung verpacken gelassen hat, sollten rote Blutzellen verwaltet werden, um das Hämoglobin größer zu halten, als 100 gms/l.

Weil diejenigen mit hemorrhagic die aktuellen Beweis-Unterstützungen erschüttern, die den Gebrauch von Flüssigkeiten beschränken, um in Brust und Unterleibsverletzungen einzudringen, die milden hypotension erlauben (bekannt als permissiver hypotension) anzudauern. Ziele schließen einen arteriellen Mitteldruck von 60 mmHg, einen systolic Blutdruck von 70-90 mmHg, oder bis zu ihrem entsprechenden mentation und peripherischen Pulsen ein.

Medikamente

Vasopressors kann verwendet werden, wenn sich Blutdruck mit Flüssigkeiten nicht verbessert. Es gibt keine Beweise der Überlegenheit eines vasopressor über einen anderen. Wie man gefunden hat, haben Vasopressors Ergebnisse, wenn verwendet, für Hemorrhagic-Stoß von Trauma nicht verbessert, aber können von Nutzen in Neurogenic-Stoß sein. Aktiviertes Protein C (Xigris), während einmal aggressiv gefördert für das Management des septischen Stoßes nicht gefunden worden ist, Überleben zu verbessern, und mit mehreren Komplikationen vereinigt wird, wird so nicht mehr empfohlen. Der Gebrauch des doppeltkohlensauren Natrons ist umstritten, weil, wie man gezeigt hat, es Ergebnisse nicht verbessert hat. Wenn verwendet, überhaupt sollte es nur betrachtet werden, ob der pH weniger als 7.0 ist.

Behandlungsabsichten

Die Absicht der Behandlung ist, eine Urinproduktion von größeren zu erreichen, als 0.5 cc/kg/hr, ein venöser Hauptdruck von 8-12 mmHg und ein arterieller Mitteldruck von 65-95 mmHg. In Trauma ist die Absicht, die Blutung aufzuhören, die in vielen Fällen chirurgisches Eingreifen verlangt.

Epidemiologie

Stoß von Hemorrhagic kommt in ungefähr 1-2 % von Trauma-Fällen vor.

Prognose

Die Prognose des Stoßes hängt von der zu Grunde liegenden Ursache und der Natur und dem Ausmaß von gleichzeitigen Problemen ab. Hypovolemic, anaphylactic und Neurogenic-Stoß sind sogleich treatable und antworten gut auf die medizinische Therapie. Septischer Stoß jedoch, ist eine ernste Bedingung mit einer Sterblichkeitsziffer zwischen 30 % und 50 %. Die Prognose des Cardiogenic-Stoßes ist noch schlechter.

Geschichte

1972 haben Hinshaw und Cox das Klassifikationssystem für Stoß vorgeschlagen, der noch heute verwendet wird.